Le tiers-payant

Le tiers-payant est une procédure qui exempt le patient de payer les honoraires médicaux à la fin d'une consultation ou d'un acte de soins. En d'autres termes, au lieu de régler les frais au professionnel de santé puis d'attendre un remboursement de son assurance maladie et/ou de sa mutuelle, c'est directement l'organisme assureur qui rémunère le médecin. C'est la même chose pour les taxis conventionnés, si vous souhaitez comprendre comment se passe les remboursements pour un taxi médical, cliquez sur le lien vers notre article.

Les critères du tiers-payant

Pour bénéficier du tiers-payant, certaines exigences sont à satisfaire :

Justifier de son identité et de son affiliation à une caisse d'assurance maladie (pour en savoir plus sur les régimes de la sécurité sociale, consultez notre article.)
Être en règle vis-à-vis des cotisations sociales
Effectuer la mise à jour de sa carte vitale régulièrement

Note : Pensez à actualiser votre carte vital au minimum une fois par an ou lorsque votre situation change.

Les différents tiers-payant

Sur le territoire français, on distingue deux formes de tiers-payant :

Tiers-payant partiel
Tiers-payant intégral

Le tiers-payant joue un rôle clé dans l'accessibilité aux soins en France. Il allège le poids financier immédiat pour les patients et simplifie les démarches administratives.

Le tiers-payant partiel

Avec le tiers-payant partiel, le patient s'acquitte uniquement de la portion non prise en charge par l'assurance maladie de base (comme le ticket modérateur, par exemple). Si le patient dispose d'une assurance complémentaire, celle-ci remboursera le montant résiduel.

Attention : Depuis et à partir du 1er août 2023, l'Assurance Maladie ne prend en charge plus que 55% du montant. La mutuelle rembourse les 45% restant.

C'est quoi le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur représente la différence entre le tarif de base fixé par l'Assurance Maladie pour un acte médical ou un médicament et le montant remboursé par celle-ci au patient.

Pour approfondire vos connaissances sur le ticket modérateur vous pouvez lire notre article en suivant le lien.

Le tiers-payant intégral

Le patient n'avance aucuns frais. La totalité est prise en charge par l'assurance maladie et la complémentaire santé. Pour être éligible au tiers-payant total, vous devez correspondre à l'un des critères suivants.

Les bénéficiaires de l'Aide Médicale d'Etat

Les individus en situation irrégulière en France peuvent prétendre à l'AME s'ils ont :

Etabli une résidence stable et continue dans le pays depuis au moins trois mois
Si leurs revenus ne surpassent pas un plafond déterminé.

Vos droits à l'AME sont actifs à partir de la date de soumission de votre dossier. Durant l'année qui suit, votre carte AME attestera de vos droits vis-à-vis des professionnels de la santé, vous permettant de bénéficier du tiers-payant global.

Bon à savoir : Pour les soins urgents et vitaux, même en l'absence d'AME ou si la demande d'AME est en cours d'instruction, les établissements de santé sont tenus de prodiguer les soins nécessaires aux personnes en situation irrégulière.

Les prestations couvertes par l'AME

L'AME vous offre une couverture intégrale pour vos actes médicaux et hospitaliers, conformément aux tarifs établis par la Sécurité sociale.

Les demandeurs d'asile

Les demandeurs d’asile ont la possibilité d'accéder à la Protection Maladie Universelle (PUMA) dès qu'ils introduisent leur demande d'asile. Cela leur offre un accès aux soins médicaux identique à tout autre résident en France.

Durant la phase d'évaluation de leur demande, s'ils disposent de ressources en dessous d'un seuil défini, ils peuvent également prétendre à l'Aide Médicale d'État (AME).

Note : Avec une attestation de demande d'asile (ADA) validant leur situation légale sur le territoire, la nécessité de l'AME devient caduque.

Les patients en Affection Longue Durée

La Sécurité sociale couvre intégralement les coûts liés à diverses ALD. Ces affections sont reconnues pour leur sévérité et/ou leur nature persistante nécessitant un suivi médical étendu. De plus, leur traitement implique souvent des dépenses particulièrement élevées.

Comment bénéficier de l'ALD ?

Chaque pathologie a des critères spécifiques à respecter. Votre médecin traitant devra constituer, conjointement avec vous, un dossier médical décrivant en détail les problèmes de santé vous concernant. C'est ensuite à votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie de déterminer si vous êtes éligible au statut ALD.

Quels soins pris en charge par l'ALD ?

Tous les traitements et médicaments associés à la ou les pathologies ayant conduit à votre reconnaissance ALD sont pris en charge intégralement.

Note : Les dépenses de santé non directement associées à votre ALD sont remboursées selon les modalités habituelles.

Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire

Les assurés de la complémentaire santé solidaire (CSS) bénéficient du remboursement de leurs frais de santé à hauteur de 100 %. Cette complémentaire est attribuée en fonction :

Des ressources financières de la personne
De votre résidence de manière légale en France

Comment obtenir la CSS ?

La Complémentaire Santé et Solidaire (CSS) peut être gérée par votre Caisse d'Assurance Maladie ou un organisme complémentaire. Peu importe l'entité que vous choisissez, vous devez soumettre une demande à votre Caisse d'Assurance Maladie qui évaluera si vous êtes éligible. Ce dossier contient :

Des documents attestant de votre identité
Une description de votre foyer
Un justificatif des revenus
Une attestation de domicile en France

Quels frais de santé sont couverts par la CSS ?

Les dépenses de santé, déjà prises en charge par l'Assurance Maladie, vous seront intégralement remboursées.

L'accident du travail et la maladie professionnelle

Les soins directement liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle sont intégralement couverts par l'Assurance Maladie, ce qui autorise le recours au tiers-payant intégral.

Le tiers-payant est une composante vitale du système de santé français, offrant une facilité tant aux patients qu'aux professionnels du transport sanitaire. Pour les taxis conventionnés et autres transporteurs, bien comprendre ce mécanisme garantit une collaboration sans heurt avec les organismes de santé et les patients. En restant informé et en adaptant ses pratiques en conséquence, chaque transporteur peut assurer des services optimaux tout en garantissant une compensation adéquate. Votre rôle dans le système de santé est crucial, et une compréhension claire du tiers-payant renforce votre position et votre service.

Autre article en lien

PEC+ c'est quoi ?

20 déc. 2023

L'appli carte vitale c'est quoi ?

18 déc. 2023

Le ticket modérateur pour taxi conventionné

9 oct. 2023

La TVA pour les taxis

6 oct. 2023

Prescription médicale de transport

6 sept. 2023

Taxi médical remboursement

4 sept. 2023

Pourquoi utilisez un logiciel de facturation taxi ?

30 août 2023

La facturation pour les taxis conventionnés

28 août 2023

Les tarifs kilométriques taxi en 2023

25 août 2023

Les tarifs taxis en 2023

23 août 2023